El pasado 26 de febrero, Tomás Sánchez Casanueva, defendió su tesis doctoral en la Universidad de Granada, bajo el título: «Implantación de un programa de atención farmacéutica para pacientes externos con esclerosis múltiple», ya que en la actualidad existe poca evidencia publicada respecto a los resultados de un programa de atención farmacéutica (AF) específico sobre pacientes con esclerosis múltiple (EM). Los tratamientos de estos pacientes producen numerosos efectos secundarios y complicaciones derivadas de su administración parenteral, por lo que la actuación del farmacéutico a nivel de la AF juega un papel importante para obtener unos resultados satisfactorios del tratamiento.

Tribunal y directores tesis Tomas Sanchez Casanueva

El objetivo principal del estudio con estos pacientes fué describir cómo ha sido la implantación de un programa de AF específico para pacientes con EM con el fin de analizar sus efectos sobre la satisfacción percibida, la adherencia, la detección de PRM y sobre la detección, prevención y resolución de RNM.

Foto: wwww.observatorioesclerosismultiple.com

Metodología: Se realizó un programa de AF con un diseño pre-post exposición, longitudinal, prospectivo de 6 meses de duración (del 1 de junio a 31 de diciembre de 2011) sobre pacientes con EM tratados con los fármacos inmunomoduladores disponibles para el manejo de la EM dispensados en el del Hospital General de Tomelloso y en el Hospital General La Mancha Centro de Alcázar de San Juan: IFN-β1a intramuscular (IM) (Avonex®), IFN-β1a subcutáneo (SC) (Rebif®), IFN-β1b SC (Betaferon® y Extavia®) o Acetato de Glatirámero (Copaxone®). De manera retrospectiva, en los pacientes incluidos en el estudio, se analizaron datos históricos de variables relacionadas con los tratamientos inmunomoduladores recibidos, con la adherencia, con la seguridad, así como determinados parámetros analíticos en el caso de los interferones.

Resultados:  se seleccionaron 68 pacientes, 32 (47,1%) del Hospital General de Tomelloso y 36 (52,9%) del Hospital General La Mancha Centro. Ninguno de los pacientes abandonó el tratamiento durante el periodo de estudio. La media de edad fuede 40,5 ± 8,8: 19 hombres (27,9%) y 49 mujeres (72,1%), con diagnóstico de esclerosis  múltiple remitente recurrente en 66 casos (97,1%) y de  esclerosis múltiple secundaria progresiva en 2 casos (2,9%). Los 68 pacientes recibieron 95 tratamientos inmunomoduladores en total, siendo el más frecuente el interferón que en diferentes presentaciones supuso el 75,8% de las terapias. El tipo de tratamiento inmunomodulador de inicio cambió considerablemente, con un predominio del Betaferon® en las fases iniciales. De manera paulatina se fueron incorporando otros medicamentos. De los 95 tratamientos administrados, cerca de una cuarta parte sufrieron cambios por
diferentes motivos, sobre todo Tysabri® y Betaferon®. El motivo más frecuente de cambio fue una respuesta subóptima. De los 68 pacientes la mayoría (77,9%) no sufrió cambios en el tratamiento inmunomodulador.

En la fecha de cierre del seguimiento (31 de diciembre de 2011) la duración mediana de los tratamientos fue de 39,5 meses, con un rango de 6,5 a 172 meses. En todos los pacientes se pudo medir la adherencia media acumulada.

Las reacciones adversas fueron frecuentes en los pacientes en tratamiento con interferón y solamente en tres casos no se registró ningún efecto adverso. La mayoría de fueron síntomas pseudogripales, seguidos de reacciones locales, cefalea y astenia. En los casos tratados con acetato de glatirámero hubo una menor frecuencia de efectos adversos, con un predominio de reacciones en el lugar de inyección. Para el manejo de los efectos adversos 38 pacientes en tratamiento con interferón (74,5%) necesitaron tomar  antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

Entre los pacientes con tratamientos domiciliarios (n=34) predominaron como indicación la depresión, la hipertensión arterial, la ansiedad, el asma y la fatiga que acumularon más de la mitad de los casos. Se registraron hasta 48 principios activos prescritos como tratamientos domiciliarios. Los principios activos más prescritos entre los pacientes con tratamiento domiciliario fueron la amantadina, la levotiroxina y el lorazepam que supusieron una quinta parte de las prescripciones. No se detectó ninguna interacción entre los tratamientos inmunomoduladores y los domicilarios.

Entre los parámetros analíticos de los pacientes tratados con IFN, se alcanzaron valores mínimos por debajo de los intervalos de referencia en al menos el 25% de los pacientes para la hemoglobina y leucocitos y algo menos para las plaquetas. De forma similar, aproximadamente el 25% de los pacientes alcanzaron valores por encima de los normal en las transaminasas y bilirrubina. La creatinina se mantuvo dentro de los límites de referencia en todos los casos. La mayoría de parámetros analíticos siguieron una distribución normal excepto las transaminasas y bilirrubina con una distribución Log-normal. Los niveles mínimos de hemoglobina y leucocitos se alcanzaron en la mitad de los casos a partir de los 6 años de tratamiento, y la hipertransaminasemia a los 4 años y medio.
Se recogieron 29 encuestas de las 32 entregadas a los pacientes del hospital de Tomelloso (90,6%). No se pudieron obtener del hospital de Alcázar.

Para cada apartado de preguntas los resultados fueron:

• Zona y proceso de dispensación: En general, los resultados previos y posteriores a la intervención son similares, sin diferencias significativas.
• Habilidades del farmacéutico, confianza e interés: En este apartado se observan mejoras significativas (p<0,001) en todos los ítems.
• Información recibida: La información recibida por el paciente sobre su tratamiento fue valorada positivamente y mejoró de forma significativa (p<0,001) en todos los aspectos valorados tras la intervención.
• Satisfacción global: De manera global, la satisfacción fue alta y mejoró significativamente (p=0,016) tras la intervención de atención farmacéutica.

Se intervino sobre 13 de los 32 pacientes del hospital de Tomelloso (40,6%). La mayoría de los RNM (61,5%) fueron clasificados como de “inseguridad no cuantitativa”, siendo el PRM desencadenante de los mismos la “probabilidad de efectos adversos” como consecuencia de las reacciones en lugar de inyección. El resto de RNM (38,5%) fueron debidos a que 2 pacientes (15,4%) no tomaban AINES para el manejo de los síntomas pseudogripales característicos de los IFN y también debidos a que 3 pacientes (23,1%) seguían sufriendo efectos adversos de tipo pseudogripal a pesar de tomar una dosis de AINES antes o después de la administración del tratamiento inmunomodulador. Los dos medicamentos más implicados fueron el Avonex® seguido por el Betaferon®, suponiendo ambos más del 60% de los casos.

Para intentar solucionar el problema se realizó una intervención educativa sobre la forma de uso y administración del medicamento. También se recomendó la toma de AINES o tomarlos antes y después de la administración del IFN, en aquellos en los que persistían los síntomas pseudogripales a pesar de tomar una dosis de AINES.

En todos los casos la comunicación fue verbal, pero quedó registrada en la historia farmacoterapéutica y siempre fue aceptada por el paciente. Al final solo se resolvió el RNM en 9 de las 13 intervenciones.

Conclusiones más importantes:
1. La implantación de un programa de atención farmacéutica para pacientes con esclerosis múltiple ha supuesto una mejora significativa de su satisfacción percibida con la unidad de atención farmacéutica a pacientes externos.

2. Los resultados negativos asociados a la medicación fueron sobre todo debidos a los efectos adversos de los tratamientos inmunomoduladores. Siempre se realizaron intervenciones para resolverlos todos, siendo solucionados en más de las dos terceras partes de los mismos.

3.- La prevalencia de la forma de esclerosis múltiple remitente recurrente y el mayor número de casos observado entre las mujeres es concordante con la evidencia disponible. También hubo un predominio de las terapias con interferón probablemente debido a su fecha de introducción, al ser el primer fármaco inmunomodulador disponible.

4. En concordancia con la evidencia disponible predominaron las reacciones adversas locales, seguidas de los efectos adversos pseudogripales en el caso de los interferones. En algunos pacientes tratados con interferón se produjo un cambio de tratamiento por esta causa. Pero el principal motivo de cambio fue la presencia de una respuesta subóptima.